Zrazok2020
ЗРАЗОК
Генеральному директору
КНП ХОР «ОКПЛ №3»
КОВАЛЕНКО В. В.
_____________________________________
(ПІБ, заявника, рік народження)
мешкаю за адресою:
____________________________________
ел. пошта
моб.
ЗАЯВА
Прошу надати довідку або ( виписку) з медичної карти стаціонарного
хворого за період перебування ______________________________________
(ПІБ, рік народження особи, яка перебувала на стаціонарному лікуванні)
на стаціонарному лікуванні з __________________ по_________________ .
_________________ __________________
(дата) (підпис)
